Latar Belakang dan Urgensi
Lesi kalsifikasi berat pada arteri koroner merupakan tantangan signifikan dalam prosedur percutaneous coronary intervention (PCI). Plak kalsium yang tebal dan rigid dapat menghambat ekspansi balon dan stent, meningkatkan risiko stent underexpansion, malapposition, serta komplikasi jangka panjang seperti restenosis dan trombosis stent (Fujino et al., 2018).
Studi berbasis intravascular imaging menunjukkan bahwa derajat kalsifikasi berkorelasi langsung dengan kegagalan ekspansi stent optimal, yang merupakan salah satu prediktor utama kejadian kardiovaskular berulang (Mintz et al., 2011). Dengan meningkatnya populasi usia lanjut dan prevalensi diabetes mellitus, proporsi lesi kalsifikasi berat dalam praktik klinis juga semakin tinggi.
Dalam konteks ini, teknologi Intravascular Lithotripsy (IVL) hadir sebagai pendekatan baru untuk memodifikasi plak kalsium secara selektif dan terkontrol sebelum implantasi stent.
Definisi dan Konsep Dasar IVL
Apa Itu Intravascular Lithotripsy?
Intravascular Lithotripsy (IVL) adalah teknologi modifikasi plak yang menggunakan gelombang kejut akustik berenergi rendah untuk memecah deposit kalsium di dalam dinding arteri koroner.
Konsepnya diadaptasi dari extracorporeal shockwave lithotripsy yang telah lama digunakan dalam urologi untuk memecah batu ginjal. Pada IVL, energi tersebut dihantarkan melalui balon khusus yang ditempatkan di dalam pembuluh darah koroner.
Indikasi Utama
IVL terutama digunakan pada:
- Lesi koroner dengan kalsifikasi berat (severe calcified lesions)
- Lesi yang tidak responsif terhadap balon konvensional
- Kasus dengan risiko tinggi underexpansion stent
- Lesi dengan distribusi kalsium sirkumferensial atau dalam (deep calcium)
Mekanisme Kerja IVL: Penjelasan Ilmiah
Bagaimana IVL Bekerja?
Prosedur IVL melibatkan beberapa tahap:
- Balon IVL ditempatkan pada lokasi lesi.
- Balon dikembangkan dengan tekanan rendah (±4 atm).
- Generator menghasilkan pulsa gelombang kejut akustik.
- Gelombang ini merambat melalui cairan dalam balon dan jaringan lunak.
- Energi selektif memecah struktur kalsium keras di dalam plak.
Karena perbedaan impedansi akustik antara jaringan lunak dan kalsium, gelombang kejut lebih terfokus pada struktur kalsifikasi tanpa merusak jaringan vaskular sehat secara signifikan (Brinton et al., 2019).
Dampak Biomekanik
Efek utama IVL meliputi:
- Fraktur kalsium superfisial dan dalam
- Peningkatan compliance dinding pembuluh
- Memungkinkan ekspansi stent yang lebih simetris
Imaging intravaskular menggunakan OCT (Optical Coherence Tomography) menunjukkan terbentuknya fraktur kalsium multipel setelah IVL, yang berkorelasi dengan ekspansi stent lebih optimal (Ali et al., 2019).
Evidence Klinis: Studi DISRUPT CAD
Efektivitas dan keamanan IVL telah dievaluasi dalam serangkaian studi prospektif DISRUPT CAD.
DISRUPT CAD II dan III
- Tingkat keberhasilan prosedural >90%
- Tingkat komplikasi rendah
- Target lesion failure pada 30 hari relatif minimal
- Ekspansi stent optimal tercapai pada sebagian besar kasus (Ali et al., 2019; Hill et al., 2020)
DISRUPT CAD III yang dipublikasikan di Journal of the American College of Cardiology menunjukkan bahwa IVL memiliki profil keamanan yang baik pada lesi kalsifikasi berat dengan angka perforasi dan diseksi yang rendah dibandingkan teknik modifikasi plak agresif lainnya.
Keunggulan IVL
1. Selektivitas Energi
Gelombang kejut lebih selektif pada kalsium dibanding jaringan lunak, sehingga risiko trauma vaskular berkurang.
2. Tekanan Balon Rendah
Tidak memerlukan tekanan tinggi seperti pada high-pressure balloon, sehingga mengurangi risiko diseksi.
3. Kurva Pembelajaran Relatif Pendek
Secara teknis lebih sederhana dibanding rotational atherectomy.
4. Efektif pada Deep Calcium
Berbeda dengan beberapa teknik lain, IVL mampu memodifikasi kalsium dalam (deep medial calcium).
Keterbatasan IVL
Meskipun menjanjikan, IVL memiliki beberapa keterbatasan:
- Profil crossing device lebih besar dibanding balon konvensional
- Biaya relatif lebih tinggi
- Data jangka sangat panjang (>5 tahun) masih berkembang
- Tidak menggantikan semua teknik modifikasi plak
Selain itu, pada lesi sangat tortuous atau dengan lumen sangat sempit, crossing IVL balloon dapat menjadi tantangan.
Perbandingan dengan Teknologi Lain
| Aspek | IVL | Rotational Atherectomy | Cutting/Scoring Balloon |
|---|---|---|---|
| Target kalsium dalam | Ya | Terbatas | Tidak optimal |
| Risiko perforasi | Rendah | Lebih tinggi | Sedang |
| Tekanan tinggi | Tidak | Tidak | Ya |
| Kompleksitas teknis | Sedang | Tinggi | Rendah–Sedang |
| Efektivitas lesi sirkumferensial | Baik | Baik | Terbatas |
Rotational atherectomy efektif untuk modifikasi plak superfisial, tetapi memiliki risiko embolisasi distal dan komplikasi lebih tinggi (Barbato et al., 2015). IVL menawarkan pendekatan yang lebih terkendali dengan risiko procedural complication yang lebih rendah.
Dalam praktik klinis modern, pemilihan teknik sangat bergantung pada karakteristik lesi berdasarkan imaging intravaskular.
Implikasi Klinis dalam Praktik Sehari-hari
IVL berpotensi meningkatkan:
- Ekspansi stent optimal
- Apposition yang lebih baik
- Penurunan risiko restenosis
- Hasil klinis jangka panjang yang lebih stabil
Teknologi ini sejalan dengan tren intervensi koroner modern yang semakin berbasis presisi dan imaging-guided PCI.
Kesimpulan
Lesi kalsifikasi berat tetap menjadi tantangan utama dalam PCI karena risiko stent underexpansion dan komplikasi jangka panjang. Intravascular Lithotripsy (IVL) menghadirkan pendekatan inovatif berbasis gelombang kejut akustik yang memungkinkan modifikasi plak kalsium secara selektif dan aman.
Evidence dari studi DISRUPT CAD menunjukkan bahwa IVL memiliki tingkat keberhasilan tinggi dengan profil keamanan yang menjanjikan. Dibandingkan metode tradisional seperti rotational atherectomy, IVL menawarkan keseimbangan antara efektivitas dan keamanan, terutama pada lesi dengan kalsium dalam dan sirkumferensial.
Perkembangan teknologi seperti IVL menegaskan bahwa kardiologi intervensi terus bergerak menuju prosedur yang lebih presisi, aman, dan berorientasi pada hasil klinis jangka panjang pasien.
Referensi
Ali, Z. A., et al. (2019). Optical coherence tomography characterization of coronary lithoplasty for treatment of calcified lesions: DISRUPT CAD II. JACC: Cardiovascular Interventions, 12(18), 1825–1834.
Barbato, E., et al. (2015). Rotational atherectomy in calcified coronary lesions: Expert consensus. EuroIntervention, 11(1), 30–36.
Brinton, T. J., et al. (2019). Feasibility of shockwave coronary intravascular lithotripsy. Circulation: Cardiovascular Interventions, 12(1), e007453.
Fujino, A., et al. (2018). Impact of calcium characteristics on stent expansion. JACC: Cardiovascular Interventions, 11(10), 1015–1027.
Hill, J. M., et al. (2020). Intravascular lithotripsy for treatment of severely calcified coronary artery disease: DISRUPT CAD III. Journal of the American College of Cardiology, 76(22), 2635–2646.
Mintz, G. S., et al. (2011). Intravascular imaging and stent optimization. Circulation, 124(13), 1473–1485.
